Holistisk kostrådgivning - hälsoformulär

Förnamn *

Efternamn *

E-post *

Ålder

Vikt

Längd (cm)

Kön *

Kvinna
Man
Annat

Aktivitetsgrad (obligatoriskt) *

Mycket inaktiv, sängliggande
Mest stillasittande
Stillasittande arbete och motionerar inte
Sittande och stående arbete (eller lätt vardagsmotion, tex korta promenader)
Stående och rörligt arbete (eller får mycket vardagsmotion)
Stående och rörligt arbete med vissa lyft (eller vardagsmotionerar och styrketränar ett par gånger i veckan)
Rörligt arbete med många tunga lyft (eller motionerar och styrketränar tungt)
Mycket hårt kroppsarbete (eller elitidrottare)

Familje/boende-situation *

Upplever du bra balans mellan arbetsliv och fritid(obligatoriskt) *

Trivs du på jobbet (chef, kollegor, arbetsuppgifter(obligatoriskt) *

Om du arbetar, hur många timmar per vecka arbetar du?

Under hur lång tid ungefär sitter du ner och äter frukost under vardagar?(obligatoriskt) *

Under hur lång tid ungefär sitter du ner och äter förmiddagsfika/mellanmål under vardagar?(obligatoriskt) *

Under hur lång tid ungefär sitter du ner och äter lunch under vardagar?(obligatoriskt) *

Under hur lång tid ungefär sitter du ner och äter eftermiddagsfika/mellanmål under vardagar?(obligatoriskt) *

Under hur lång tid ungefär sitter du ner och äter middag under vardagar?(obligatoriskt) *

Under hur lång tid ungefär sitter du ner och äter kvällsmål under vardagar?(obligatoriskt) *

Var och hur brukar du oftast äta din lunch på vardagar?(obligatoriskt) *

Hur omfattande eller rejäl brukar din frukost normalt vara för dig?(obligatoriskt) (kopiera) *

Hur omfattande eller rejäl brukar din lunch normalt vara för dig?(obligatoriskt) *

Hur omfattande eller rejäl brukar din middag normalt vara för dig?(obligatoriskt) *

Hur näringsriktig brukar din frukost normalt vara för dig?(obligatoriskt) *

Inte näringsriktigt
Ganska näringsriktigt
Mycket näringsriktigt
Äter inte detta mål

Hur näringsriktig brukar din lunch normalt vara för dig?(obligatoriskt) *

Inte näringsriktigt
Ganska näringsriktigt
Mycket näringsriktigt
Äter inte detta mål

Hur näringsriktig brukar din middag normalt vara för dig?(obligatoriskt) *

Inte näringsriktigt
Ganska näringsriktigt
Mycket näringsriktigt
Äter inte detta mål

– Beskriv en typisk matdag för dig (vardag). Ge ett exempel på varje måltid. *

“Ge en detaljerad beskrivning av dina måltider under en typisk dag, inklusive frukost, lunch, middag och alla mellanmål. Uppskatta helst mängderna för varje komponent på tallriken. Ex: Frukost: ca 3 dl yoghurt, 1 dl granola, 1 ägg…”

– Vad dricker du på en dag? *

Ange uppskattningsvis allt du dricker och hur mycket; vatten, kaffe, te, juice, läsk osv. Ex. 1,5 l. vatten, 2 koppar kaffe…

Hur bra skulle du uppskatta är din hälsa just nu?(obligatoriskt) *

Hur ofta händer det att du känner dig trött – energilös under dagen?(obligatoriskt) *

Hur ofta har du dåligt samvete över vad du äter?(obligatoriskt) *

Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag tar gärna en kopp extra kaffe"(obligatoriskt) *

Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag tar gärna en kopp extra kaffe"(obligatoriskt) (kopiera) *

Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag försöker äta frukt eller bär mellan måltiderna"(obligatoriskt) *

Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag undviker fet mat"(obligatoriskt) *

Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag äter gärna fet mat"(obligatoriskt) *

Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag äter stora mängder färska grönsaker och/eller raw food"(obligatoriskt) *

Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag lever för att äta"(obligatoriskt) *

Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Att äta är ett nödvändigt ont/det är tråkigt att äta/tänka på mat"(obligatoriskt) *

Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag älskar mackor och bröd"(obligatoriskt) *

Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag försöker äta färska grönsaker varje dag"(obligatoriskt) *

Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag försöker att banta lite då och då"(obligatoriskt) *

Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Min middag består ofta av färdiglagad mat som bara behöver värmas"(obligatoriskt) *

Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag försöker oftast att äta hälsosam mat"(obligatoriskt) *

Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag äter när jag är stressad"(obligatoriskt) *

Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag småäter mellan måltiderna"(obligatoriskt) *

– Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag undviker mat med hög sockerhalt"(obligatoriskt) *

– Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag försöker äta så mycket växtbaserat jag kan"(obligatoriskt) *

– Hur väl instämmer du i eller tar avstånd från påståendet "Jag undviker kolhydrater/äter LCHF eller Low Carb"(obligatoriskt) *

– Vilket/vilka sätt att äta beskriver dig bäst just nu (det gör inget om det inte finns ett perfekt alt. för dig, välj ett eller flera alt.som känns närmast)(obligatoriskt)

Even if there’s not a perfect option, pick one or more that best describe your way of eating.

– Hur ofta händer det att du dricker alkoholhaltiga drycker? (vin, sprit eller starköl)(obligatoriskt) *

– Händer det att du röker tobak? (obligatoriskt) *

Nej
Ja, dagligen
Ja, till fest
Jag har nyss slutat

– Händer det att du snusar? (obligatoriskt) *

Nej
Ja, dagligen
Ja, till fest
Jag har nyss slutat

– Hur ofta händer det att du äter snacks (chips,ostbågar, jordnötter etc.)(obligatoriskt) *

– Hur ofta händer det att du äter godis och sötsaker? (som lösgodis, godisbars, kaffebröd etc.)(obligatoriskt) *

– Hur stressad känner du dig?(obligatoriskt) *

– Tycker du att du får sova tillräckligt om nätterna?(obligatoriskt) *

Nej, inte alls
Nej, knappast
Ja, i stort sett
Ja, absolut

– Hur många timmar sover du per natt i genomsnitt? *

– Hur många gånger motionerar du i genomsnitt per vecka? (obligatoriskt) *

Med motion menas någon fysisk aktivitet som leder till ökad puls som varar mer än 30 minuter. Även t.ex. snabb promenad/power walk, fri dans och cykling räknas.

– Om du motionerar, vad utför du för fysisk aktivitet?

– Hur ofta har du besvär av illamående?(obligatoriskt) *

– Hur ofta har du besvär av bröstsmärtor?(obligatoriskt) *

– Hur ofta har du besvär av värk i och/eller axlar?(obligatoriskt) *

– Hur ofta har du besvär av huvudvärk/migrän?(obligatoriskt) *

– Hur ofta har du besvär av förkylningar/infektioner?(obligatoriskt) *

– Hur ofta har du besvär av mag/tarmproblem?(obligatoriskt) *

– Om ja, vilka besvär?

– Hur ofta har du besvär av sömnbesvär?(obligatoriskt) *

– Hur ofta har du besvär av ångest/oro/ängslan?(obligatoriskt) *

– Hur ofta har du besvär av hopplöshet/depression?(obligatoriskt) *

– Hur ofta har du besvär av frustration/ilska?(obligatoriskt) *

Om du är kvinna/menstruerar eller har menstruerat, beskriv din cykel och symtom som du vet/tror är kopplade till din cykel.

Ex; regelbunden mens, oregelbundnen, kraftiga blödningar, PMS, PMDS, menopaus, svettningar, sömnproblem, eller “jag vill bli gravid men har oreg. mens och äggl. osv.). Om du har fått dina hormonnivåer testade, nämn det.

Om du är man, nämn eventuella symtom som du tror kan vara relaterade till hormonell obalans.

Några symtom är plötslig, oförklarlig viktminskning eller viktökning, låg energi, sköldkörtelproblem, aggressivitet, depression, muskelförlust, irritabilitet, långvarig trötthet, fertilitetsproblem, minskad libido och så vidare. Om du har fått dina hormonnivåer testade, nämn det.

-Har du någon sjukdom/medicinsk diagnos, allergier eller likn.?

-Har du sökt alternativ vård tidigare (tex TCM, funktionsmedicin, Ayurveda osv) och vad har du isf fått för diagnos/analys (kortfattat som du uppfattat det)?

-Har du sökt för besvär/symtom som du inte fått hjälp med/svar på vad det är? Om ja, vad?

– Tar du receptfria preparat regelbudet? I så fall, vilka?

Det kan till exempel röra sig om huvudvärkstabletter, nässpray, koffeinpreparat osv.

Tar du receptbelagda preparat regelbudet? I så fall, vilka?

Receptbelagd medicin eller behandling.

– Äter du kosttillskott, naturläkemedel, örter och/eller vitaminer och liknande? I så fall vilka?

– På en skala 1-10, hur motiverad/inspirerad uppskattar du att du är att genomföra de förändringar som kan behövas för att må bättre?

– Upplever du att någon eller något utgör ett hinder för dig att genomföra de förändringar du vill? I så falla vad, vem?

– Vad önskar du uppnå med den här kostrådgivningen? – Vad vill du uppleva när du har nått dina mål? *

– Har du något att tillägga?

Kan vara något du tycker testet missat som är relevant för dig, ev. psykiatrisk diagnos, om du är i kontakt med sjukvården/annan friskvård nu osv.

Holistisk kostrådgivning – hälsoformulär

Holistisk kostrådgivning – hälsoformulär